هَذَا كِتَابٌ كَتَبَهُ فُلاَنُ بْنُ فُلاَنٍ طَوْعًا فِي صِحَّةٍ مِنْهُ وَجَوَازِ أَمْرٍ وَذَلِكَ فِي شَهْرِ كَذَا مِنْ سَنَةِ كَذَا لِفَتَاهُ الرُّومِيِّ الَّذِي يُسَمَّى فُلاَنًا وَهُوَ يَوْمَئِذٍ فِي مِلْكِهِ وَيَدِهِ إِنِّي أَعْتَقْتُكَ تَقَرُّبًا إِلَى اللَّهِ عَزَّ وَجَلَّ وَابْتِغَاءً لِجَزِيلِ ثَوَابِهِ عِتْقًا بَتًّا لاَ مَثْنَوِيَّةَ فِيهِ وَلاَ رَجْعَةَ لِي عَلَيْكَ فَأَنْتَ حُرٌّ لِوَجْهِ اللَّهِ وَالدَّارِ الآخِرَةِ لاَ سَبِيلَ لِي وَلاَ لأَحَدٍ عَلَيْكَ إِلاَّ الْوَلاَءَ فَإِنَّهُ لِي وَلِعَصَبَتِي مِنْ بَعْدِي‏.‏‏

هذا كتاب كتبه فلان بن فلان طوعا في صحة منه وجواز امر وذلك في شهر كذا من سنة كذا لفتاه الرومي الذي يسمى فلانا وهو يومئذ في ملكه ويده إني اعتقتك تقربا إلى الله عز وجل وابتغاء لجزيل ثوابه عتقا بتا لا مثنوية فيه ولا رجعة لي عليك فانت حر لوجه الله والدار الآخرة لا سبيل لي ولا لاحد عليك إلا الولاء فإنه لي ولعصبتي من بعدي‏.‏‏